วัคซีนกรณีเฉพาะ
การรับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าก่อนสัมผัสโรค
การรับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าก่อนสัมผัสโรค
เรียบเรียงโดย ภญ.ผศ.ดร.สุนีย์ เตชะอาภรณ์กุล
โรคและความสำคัญ
โรคพิษสุนัขบ้าเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต ไม่มียารักษา ติดเชื้อแล้วปล่อยไว้ไม่ได้รับการรักษา จนเริ่มมีอาการป่วยจะตาย 100 เปอร์เซนต์ องค์การอนามัยโลกรายงานผู้เสียชีวิตด้วยโรคพิษสุนัขบ้าปีละมากกว่า 55,000 ส่วนใหญ่อยู่ในทวีปเอเชียและอาฟริกา เป็นการรับเชื้อจากสุนัขแทบทุกราย อย่างไรก็ตามสัตว์เลี้ยงลูกด้วยน้ำนมทุกชนิด เช่น แมว แรคคูน หนู กระรอก หรือแม้แต่ค้างคาวก็มีรายงานแพร่เชื้อให้ชาวบ้านที่ปีนขึ้นไปเก็บขี้ค้างคาวมาทำปุ๋ย และการกินเนื้อหรือเลือดสัตว์เป็นโรคที่ไม่ปรุงให้สุกดี ประเทศไทยมีอัตราการรับวัคซีนภายหลังสัมผัสโลกสูงถึงร้อยละ 0.5 หรือประมาณปีละ 3-4 แสนรายต่อปี ส่วนใหญ่เป็นเด็กรับเชื้อจากสุนัข
หลังจากรับเชื้อนานประมาณ 1-3 เดือนจึงเริ่มแสดงอาการ แต่อาจเร็วกว่านั้นคือ ก่อน 28 วัน หรือนานถึง 1 ปี ขึ้นกับตำแหน่งและปริมาณไวรัสที่ได้รับ ระยะที่เริ่มมีอาการเป็นช่วงที่ไวรัสเข้าสมองแล้ว จะพบไวรัสในน้ำลาย เลือดและน้ำคัดหลั่งต่างๆ สุนัขจะตายภายใน 10 วัน นับจากวันที่เริ่มมีอาการป่วย สุนัขที่ติดเชื้อ สมองอักเสบ ประสาทสั่งการเคลื่อนไหวจะถูกทำลาย ทำให้กล้ามเนื้อหลายส่วนทำงานไม่ได้ ขากรรไกรแข็ง น้ำลายยืดกลืนไม่ได้ ไม่กินอาหาร เดินโซเซ พบได้ 2 ลักษณะโดยรวมคือ แบบงุ่นง่าน เห่าหอน อาละวาดไล่กัดสัตว์อื่น กับแบบเซื่องซึมเป็นอัมพาต ซึ่งทำให้เข้าใจผิดไม่คิดว่าเป็นโรคพิษสุนัขบ้า ผู้ที่เลี้ยงสุนัขควรพาสุนัขไปรับวัคซีน เริ่มเข็มแรกได้ตั้งแต่อายุ 1 เดือน รับ 2 ครั้ง ห่างกัน 6 เดือนและฉีดกระตุ้นทุกปี ๆละ1 ครั้งการพิจารณาความเสี่ยงต่อการสัมผัสโรค
พิจารณาจากลักษณะการสัมผัสสัตว์ จัดความเสี่ยงที่จะติดโรคเป็น 3 ระดับ ดังนี้
ความเสี่ยงระดับที่ 1 หากผิวหนังที่ไม่มีรอยถลอกไม่มีบาดแผล เพียงป้อนอาหาร อาบน้ำให้ หรือถูกเลียที่ผิวหนัง แนะนำให้อาบน้ำฟอกสบู่
ความเสี่ยงระดับที่ 2 ได้แก่ ถูกน้ำลาย สารคัดหลั่งหรือเลือดสัตว์ ตรงผิวหนังบริเวณที่มีรอยถลอก หรือขีดข่วน หรือเพียงถูกงับเป็นรอยช้ำแม้ไม่มีเลือดออก หรือถูกข่วนมีเลือดออกซิบ ๆ ต้องรับวัคซีน
ความเสี่ยงระดับที่ 3 หากถูกกัดหรือข่วนจนผิวหนังฉีกขาดมีเลือดออก แม้เพียงแผลเดียว หรือถูกเลียหรือสัมผัสสารคัดหลั่งหรือเลือดสัตว์ที่เยื่อบุในตา ปากและจมูก หรือกินอาหารดิบที่ปรุงจากสัตว์ที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้า กลุ่มนี้มีระยะฟักตัวของโรคสั้น ต้องรับทั้งวัคซีน และรับอิมมูโนโกลบุลินโดยเร็วที่สุด
การปฎิบัติตน
ทำการปฐมพยาบาลเบื้องต้น โดยล้างแผล รอยถลอก หรือผิวหนังที่เปื้อนน้ำลายสัตว์ล้างให้ถึงก้นแผลด้วยสบู่และล้างน้ำไหลทิ้งนาน ๆ เพื่อล้างไวรัสออกให้มากที่สุด เช็ดแห้งใส่ยาฆ่าเชื้อ (povidone iodine) พาไปทำแผล รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรีย และรับวัคซีนบาดทะยักด้วย หากไม่เคยได้รับมาก่อน หรือหากเคยได้รับครบ 3 เข็มแล้ว แต่เข็มสุดท้ายได้รับมานานเกิน 5 ปี พิจาณาความเสี่ยงสัมผัสโรค ถ้ามีความเสี่ยงระดับที่ 2 หรือ 3 หากสัตว์หนีหายตามไม่ได้หรือสัตว์มีอาการเข้าข่ายโรคพิษสุนัขบ้า ต้องรีบรับการรักษาทันที
หากเป็นกรณีที่ 1) เป็นสัตว์ที่เลี้ยงในบ้าน 2) ได้รับวัคซีนอย่างน้อยปีละ 2 ครั้งและครั้งสุดท้ายไม่เกิน 1 ปี 3) มีเหตุโน้มนำให้ถูกกัดเช่น แหย่สัตว์ มีลูกอ่อน หากครบทั้ง 3 ประการ มีโอกาสที่สัตว์จะเป็นโรคพิษสุนัขบ้าน้อย ให้เฝ้าดูอาการสัตว์ที่กัด 10 วันหากสัตว์เริ่มมีอาการป่วย จึงรีบรับการรักษาทันที
แต่หากปัจจัยข้างต้นไม่ครบทั้ง 3 ข้อ ให้รับการรักษาแบบหลังสัมผัสโรคทันที หากครบ 10 วันสัตว์ไม่มีอาการป่วย เริ่มฉีดวัคซีนไปแล้ว 3 ครั้งให้หยุดฉีดได้ และถือเป็นการรับวัคซีนก่อนสัมผัสโรค
วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า
ทุกชนิดเป็นวัคซีนเชื้อตาย ในอดีตองค์การเภสัชกรรมเคยผลิตวัคซีนที่ได้จากการเลี้ยงไวรัสในสมองแกะ ซึ่งต้องฉีดถึง 14 เข็มรอบสะดือ เลิกใช้ไปตั้งแต่ปี พศ.2536 เพราะประสิทธิภาพต่ำและมีผลข้างเคียงต่อระบบประสาทสูง
วัคซีนที่ใช้ในปัจจุบันนำเข้าจากต่างประเทศทั้งสิ้น ได้จากการเพาะเลี้ยงไวรัสในเซลล์เพาะเลี้ยงชนิดต่าง ๆ มี 3 ชนิด เรียกชื่อย่อตามชนิดเซลล์เพาะเลี้ยง คือ HDCV, PCECV, PVRV, อีกชนิด เป็นวัคซีนที่เลี้ยงไวรัสในไข่เป็ดฟัก คือ PDEV ไม่มีขายในประเทศไทย วัคซีน 3 ชนิดบรรจุ 1 โด๊ส 1 มล. ส่วน PVRV บรรจุ 1 โด๊ส 0.5 มล. วัคซีนสมองแกะและPDEV ประสิทธิภาพต่ำกว่าวัคซีนเซลล์เพาะเลี้ยง
การบริหารวัคซีน
การวัคซีนพิษสุนัขบ้าหลังสัมผัสโรคมีหลายสูตร มีทั้งวิธีฉีดเข้ากล้ามเนื้อต้นแขนหรือบริเวณต้นขาในเด็กเล็ก 1 โด๊ส หรือ 1 มล. สำหรับ HDCV, PCECV และ PDEV หรือ 0.5 มล.สำหรับ PVRV และวิธีฉีดเข้าในผิวหนังจุดละ 0.1 มล. เฉพาะวัคซีน HDCV, PCECV, PVRV, ที่มีความแรงมากกว่า 0.7 IU/0.1 ml แต่ PDEV ไม่ให้โดยวิธีฉีดเข้าในผิวหนัง นอกจากนี้ผู้ที่ภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือรับยากดภูมิคุ้มกัน รวมทั้งยาต้านมาลาเรีย คลอโรควิน (chloroquin) ไม่ควรรับวัคซีนโดยวิธีฉีดเข้าผิวหนัง
การรักษาหลังสัมผัสโรค
กรณีที่1. ยังไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าชนิดเซลล์เพาะเลี้ยงหรือเซลล์ไข่เป็ดฟัก
หากมีความเสี่ยงสัมผัสโรคระดับที่ 3 ต้องฉีดอิมมูโนโกลบุลินรอบแผลและเข้ากล้ามทันที ร่วมกับฉีดวัคซีน แต่ฉีดแยกเข็มและต่างตำแหน่งกัน การฉีดวัคซีนมีหลายแบบได้แก่
หากมีความเสี่ยงสัมผัสโรคระดับที่ 3 ต้องฉีดอิมมูโนโกลบุลินรอบแผลและเข้ากล้ามทันที ร่วมกับฉีดวัคซีน แต่ฉีดแยกเข็มและต่างตำแหน่งกัน การฉีดวัคซีนมีหลายแบบได้แก่
1. ฉีดเข้ากล้าม 1 มล. หรือ 0.5 มล. แล้วแต่วัคซีน 5 ครั้ง วันที่ 0,3,7,14 28 หรือ 30 และเมื่อเร็วๆนี้สหรัฐอเมริกาได้ยกเลิกวัคซีนเข็มสุดท้ายในวันที่ 28 เหลือเพียง 4 ครั้งสำหรับคนปกติ โดยต้องทำความสะอาดแผลและฉีดอิมมูโนโกลบุลินร่วมด้วย และมีข้อยกเว้นคือ ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องยังคงให้รับวัคซีน 5 ครั้ง
2. ฉีดเข้ากล้าม 2 เข็มที่ต้นแขนหรือต้นขาข้างละ 1 มล. หรือ 0.5 มล.(PVRV) ในวันที่ 0 และอีก 2 ครั้ง ๆ ละ 1 หรือ 0.5 มล. ในวันที่ 7 และ 21 รวม 4 เข็ม
3. ฉีดเข้าในผิวหนัง 2 จุดๆละ0.1 มล. 4 ครั้งในวันที่ 0, 3,7, 28 หรือ 30
4. ฉีดเข้าในผิวหนัง 2 จุดๆละ0.1 มล. 3 ครั้งในวันที่ 0, 3,7, และอีก 2 ครั้งฉีด 0.1 มล 1 จุด ในวันที่ 28 หรือ 30 และ วันที่ 90
กรณีที่2. เคยได้รับวัคซีนเซลล์เพาะเลี้ยงหรือเซลล์ไข่เป็ดฟัก อย่างน้อย 3 โด๊ส เช่น การรับวัคซีนก่อนสัมผัสโรค หรือรับวัคซีนหลังสัมผัสโรคครบชุด หากสัมผัสโรคครั้งใหม่ ไม่ต้องฉีดอิมมูโนโกลบุลิน ฉีดวัคซีนกระตุ้น 1-2 เข็ม ก็เพียงพอที่จะป้องกันโรคได้แล้ว
หากรับวัคซีนเข็มสุดท้าย ไม่เกิน 6 เดือน ฉีดวัคซีนกระตุ้นเพียง 1 ครั้งโดยฉีดเข้ากล้ามหรือในผิวหนัง แต่หากรับวัคซีนเข็มสุดท้ายเกิน 6 เดือน ให้ฉีดวัคซีนกระตุ้นอีก 2 ครั้งในวันที่ 0 และวันที่ 3
ผู้ที่เคยรับวัคซีนสมองแกะ 14 เข็มรอบสะดือ ภุมิคุ้มกันจะหายไปเมื่อเวลาผ่านไป ให้ถือว่ายังไม่มีภูมิคุ้มกันต่อโรคพิษสุนัขบ้า ให้รับการรักษาแบบกรณีที่ 1
เนื่องจากการฉีดอิมมูโนโกลบุลินรอบรอยแผลเจ็บปวดมาก และมีความเสี่ยงต่อการแพ้ รวมทั้งอิมมูโนโกลบุลินยังมีราคาแพง จึงเป็นที่มาของการส่งเสริมให้รับวัคซีนล่วงหน้าก่อนสัมผัสโรค
ข้อดีของการรับวัคซีนก่อนสัมผัสโรคคือไม่ต้องฉีดอิมมูโนโกลบุลิน แม้อยู่ในกลุ่มเสี่ยงสัมผัสโรคระดับที่ 3 การรับวัคซีนก่อนสัมผัสโรคมีหลายสูตร เช่น ฉีดเข้ากล้าม 1 มล. (PVRV ฉีด 0.5 มล.) หรือ ฉีดเข้าในผิวหนัง 0.1 มล. 1 จุด วันที่ 0, 3, 7 หรือวันที่ 0, 7, 21 หรือ 28 (PDEV ไม่ให้โดยวิธีฉีดเข้าผิวหนัง)
ระดับภูมิคุ้มกันที่สูงพอจะป้องกันโรคได้คือมากกว่า 0.5 ยูนิต/มล. วัคซีนมีประสิทธิภาพดีมาก วันที่ 14 หลังจากเริ่มรับวัคซีน มีภูมิคุ้มกันสูงพอที่จะป้องกันโรคได้แล้ว การรับวัคซีนเข็มถัดไปทำให้ภูมิคุ้มกันอยู่ได้นาน โดยทั่วไปผู้ที่ได้รับวัคซีนครบตามกำหนดไม่จำเป็นต้องวัดระดับภูมิคุ้มกันเว้นแต่เป็นผู้ที่ภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือผู้ที่มีต้องทำงานเสี่ยงต่อการติดเชื้ออยู่เสมอ เช่นคนทำงานในห้องชันสูตรโรค สัตวแพทย์และผู้ช่วย ต้องวัดระดับภูมิคุ้มกัน ทุก 6-12 เดือน ภายหลังฉีดวัคซีน 2-4 สัปดาห์ และฉีดวัคซีนกระตุ้นปีละ 1 ครั้ง
บรรณานุกรม
1. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ มุกดา ตฤษณานนท์ ศุภมิตร ชุณห์สุทธิวัฒน์ ปิยนิตย์ ธรรมาภรณ์พิลาศ (บรรณาธิการ). ตำราวัคซีนและการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค 2550. สำนักโรคติดต่อทั่วไป. กรมควบคุมโรค, กระทรวงสาธารณสุข.2550
2. Center for Diseases Control and Prevention. Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies: Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). MMWR 2010; 59(RR02):1-9.
3. World Health Organization (WHO). Rabies vaccine. Wkly Epidemiol Rec. 2010;85:309-20.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น