Facebook Fan Page ::https://www.facebook.com/prapasara.blog

วันพฤหัสบดีที่ 14 มีนาคม พ.ศ. 2556

วัคซีนเผื่อเลือก

วัคซีนเผื่อเลือก

 
 
 
 
 
1 วัคซีนป้องกันโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อฮิบ

2 วัคซีนป้องกันโรคไอพีดี

3 วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอ

4 วัคซีนป้องกันโรคลำไส้อักเสบเนื่องจากไวรัสโรต้า

5 วัคซีนเอชพีวีป้องกันมะเร็งปากมดลูก

6 วัคซีนไข้หวัดใหญ่

7 วัคซีนป้องกันโรคอีสุกอีใส

วัคซีนป้องกันโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ จากเชื้อ Haemophilus influenzae

เรียบเรียงโดย ภญ.ผศ.ดร.จุรีย์ เจริญธีรบูรณ์

โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย Haemophilus influenzae type b (Hib, ฮิบ) โดยผ่านทางเดินหายใจ ทำให้เกิดการอักเสบของเยื่อหุ้มสมอง กระดูกและข้อ ปอด เยื้อหุ้มหัวใจ และเนื้อเยื่ออ่อนนุ่ม การติดต่อของเชื้อนี้ผ่านทางการหายใจเอาละอองฝอยหรือสัมผัสโดยตรงกับเสมหะ
ในทวีปเอเชียร่วมถึงประเทศไทยมีการระบาดของเชื้อนี้ไม่สูงนัก โดยพบว่าเชื้อฮิบเป็นสาเหตุของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียประมาณ 42-44% ผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้เป็นเด็กเล็กอายุต่ำกว่า 2 ขวบ เมื่ออายุสูงขึ้นร่างกายจะสร้างภูมิคุ้มกันต่อ polyribosyl ribitol phosphate (PRP) ในส่วนของแคปซูลของเชื้อฮิบในธรรมชาติอยู่แล้ว ซึ่ง PRP จัดสารที่ก่อให้เกิดพยาธิสภาพที่สำคัญของโรคนี้ จากการศึกษาในเด็กไทยพบว่ามีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อฮิบโดยธรรมชาติเมื่ออายุ 3-4 ขวบซึ่งเร็วกว่าประเทศที่พัฒนาแล้วที่พบเมื่ออายุ 5 ขวบ และเนื่องจากอุบัติการณ์ที่พบในประเทศไทยไม่สูงนัก ดังนั้นการให้วัคซีนป้องกันโรคนี้จึงจัดเป็นเพียงวัคซีนเสริม (optional vaccine) เท่านั้น




ระยะฟักตัว


เชื้อฮิบพบได้ทั่วไปในลำคอ โดยเชื้อที่ก่อโรคเป็นชนิดที่สร้างแคปซูลซึ่งพบประมาณ 1-2% และจะก่อโรคเมื่อร่างกายอ่อนแอ ทำให้ไม่ทราบระยะเวลาในการฟักตัวที่แน่ชัด




การรักษา


การรักษาจะรักษาตามอาการที่เกิดขึ้น รวมทั้งการให้ยาปฏิชีวนะซึ่งพบว่าเชื้อฮิบก่อโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบดื้อยาต่อ ampicillin และ chloramphenicol สูง จึงควรมีการทดสอบความไวของยาปฏิชีวนะเพื่อเลือกใช้ให้เหมาะสม




การป้องกัน


การกินนมแม่ช่วยป้องกันโรคในเด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือนได้ และการใช้ยาปฏิชีวนะในการกำจัดเชื้อในลำคอของผู้ที่อยู่ในครอบครัวเดียวกัน ร่วมทั้งการให้วัคซีนฮิบในเด็กเล็กหรือผู้สัมผัสโรคที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง




วัคซีนป้องกันโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อฮิบ


วัคซีนผลิตขึ้นจากส่วน PRP จาก ส่วนโพลีแซคคาไรด์จากแคปซูลของเชื้อHaemophilus influenzae type b ซึ่งเชื่อมกับโปรตีนพาหะ ซึ่งช่วยให้สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันในเด็กเล็กได้ดี วัคซีนที่มีขายในประเทศไทยมี 3 ชนิด ได้แก่
1. PRP-T ประกอบด้วย PRP เชื่อมกับ tetanus toxoid วัคซีนที่มีขายในท้องตลาด ได้แก่ Act-HIB TM , HIBERIX TM และ PENTAct-HIB TM
2. HbOC เป็นส่วนโอลิโกแซคคาไรด์ของแคปซูลที่เชื่อมกับ diphtheria toxoid วัคซีนที่มีขายในท้องตลาดคือ Vaxem TM HIB
3. PRP-D ซึ่งประกอบด้วยโปรตีนของ outer memnbrane ของเชื้อมาเชื่อมกับ PRP วัคซีนที่มีขายในท้องตลาดคือ Pedvax HIB TM
 
ขนาดและการบริหารวัคซีน


ฉีดปริมาณ 0.5 มล. เข้ากล้ามเนื้อ จำนวน 4 เข็ม ซึ่งควรให้ในเด็กที่ฝากเลี้ยงร่วมกัน ที่มีอายุต่ำกว่า 2 ปี ดังนี้
- เด็กอายุน้อยกว่า1 ปี ให้ฉีด เมื่ออายุ 2, 4, 6 และ booster 15 เดือน
- เด็กอายุ 1 ปี ฉีดเมื่ออายุ 1 ปี และ booster 15 เดือน
- เด็กอายุมากกว่า 15 เดือน ให้ฉีดเพียง 1 เข็ม
- สำหรับผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ควรได้รับการฉีดกระตุ้นแม้ว่าจะมีอายุมากกว่า 2 ปีแล้วก็ตาม โดยให้ 2 เข็มห่างกัน 2 เดือน




ประสิทธิภาพ


วัคซีนมีประสิทธิภาพให้การป้องกันโรครุนแรงและเยื่อหุ้มสมองอักเสบได้สูงเมื่อให้ครบ 3 เข็มโดยพบว่าช่วยลดอุบัติการณ์การเกิดโรคได้มากกว่าร้อยละ 90 และลดการเป็นพาหะของเชื้อฮิบในลำคอได้ร้อยละ 64 ซึ่งช่วยลดการแพร่เชื้อได้
 
ผลข้างเคียง


อาจพบอาการปวด บวม แดงและร้อนบริเวณที่ฉีด หรืออาจพบไข้สูง ผื่น และอาการกระสับกระส่ายได้์


ที่มา :: http://faculty.washington.edu/chudler/gif/csfvent.gif








วัคซีนป้องกันโรคไอพีดี


เรียบเรียงโดย ภญ.ผศ.ดร.จุรีย์ เจริญธีรบูรณ์



โรคติดเชื้อนิวโมคอคคัสเป็นโรคติดเชื้อจากแบคทีเรียได้หลายชนิด แต่ที่พบบ่อยคือเชื้อ Streptococcus pneumoniae ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดการติดเชื้อเฉพาะที่ในระบบทางเดินหายใจ โพรงจมูกอักเสบ หูชั้นกลางอักเสบ และไซนัสอักเสบ และที่รุนแรงยิ่งขึ้นคือก่อให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด ปอดอักเสบ และเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ซึ่งร่วมเรียกว่าโรคไอพีดี ( Invasive Pneumococcal Disease) ในอดีตการรักษาทำได้ง่ายด้วยยาในกลุ่มเพนนิซิลิน แต่ปัจจุบัน เชื้อ Streptococcus pneumoniae มีปัญหาเรื่องการดื้อยาเพิ่มมากขึ้น ทำให้เกิดปัญหาในการรักษาเป็นอย่างมาก





ระบาดวิทยา



เชื้อ Streptococcus pneumoniaeมีแคปซูลซึ่งทำให้จำแนกได้เป็น 90 ซีโรทัยด์และ 42 ซีโรกรุ๊ป การติดเชื้อนิวโมคอคคัสพบได้บ่อยในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำหรือบกพร่อง เช่น ผู้ป่วยเอดส์ ธาลัสซีเมีย ผู้ที่ตัดม้าม โรคไตวายเรื้อรัง โรคตับเรื้อรัง โรคเบาหวาน โรคปอดเรื้อรัง โรคหัวใจ ผู้ปลูกถ่ายอวัยวะ ผู้ป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาลนานๆ หรือสำหรับเด็กเล็กที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือมีภาวะภูมิแพ้ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อโรคในทางเดินหายใจ การติดต่อผ่านทางน้ำลายหรือการหายใจ




อาการ


อาการเบื้องต้นคล้ายไข้หวัด มีไข้สูง งอแง เซื่องซึม ปวดศีรษะ คลื่นไส้และอาเจียน ในเด็กเล็กอาจไม่ยอมกินนม และเมื่อมีการติดเชื้อรุนแรงขึ้นทั้งทางเดินหายใจส่วนบนถึงส่วนล่าง อาจพบการติดเชื้อในระบบประสาทและเยื่อหุ้มสมองอักเสบ จนทำให้เกิดความพิการทางระบบประสาทและการได้ยิน รวมไปถึงการติดเชื้อในเลือดและกระดูก ซึ่งทำให้เสียชีวิตได้ภายในเวลา 2-3 วัน




การป้องกัน


สำหรับผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อนิวโมคอคคัสควรได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันเชื้อนิวโมคอคคัส ซึ่งปัจจุบันมี 2 ชนิด คือวัคซีนชนิด unconjugate สำหรับผู้ที่มีอายุมากกว่า 2 ปีและคนชรา ซึ่งครอบคลุมเชื้อก่อโรครุนแรงได้ร้อยละ 60-90 และวัคซีนชนิด conjugate สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี ซึ่งครอบคลุมเชื้อก่อโรคไอพีดีได้ร้อยละ 62-69 ซึ่งส่วนใหญ่ดื้อต่อยา penicillin และ cefotaxime เนื่องจากวัคซีนมีราคาแพง ราคาเข็มละประมาณ 4000 บาท ดังนั้นการให้จึงควรพิจารณาความคุ้มค่าระหว่างค่าใช้จ่ายกับอัตราเสี่ยงต่อการเกิดโรค




วัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อนิวโมคอคคัส

 
วัคซีนที่ใช้ในเด็กประกอบด้วยส่วนโพลีแซคคาไรด์จากแคปซูลของเชื้อ Streptococcus pneumoniae มีจำนวน 7 serotypes 4, 6 B, 9V, 14, 18C, 19F และ 23F ซึ่งคอนจูเกตกับ diphtheria toxoid (PCV7) เรียกวัคซีนชนิดนี้ว่า Pneumococcal polysaccharide conjugate vaccine วัคซีนที่มีขายในประเทศ ได้แก่ Prevnar®




ขนาดและการบริหารวัคซีน

 
ให้ครั้งละ 0.5 มล. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ โดยให้ในเด็กที่อายุน้อยกว่า 2 ปี จำนวน 4 เข็ม เช่นเดียวกับ Hib vaccine ดังนี้

- เด็กอายุน้อยกว่า1 ปี ให้ฉีด เมื่ออายุ 2, 4, 6 และ booster 12-15 เดือน

- เด็กอายุ 7-11 เดือน ให้ฉีด 2 ครั้งห่างกัน 2 เดือน และ booster 12-15 เดือน

- เด็กอายุ 1-5 ปี ฉีดครั้งเดียว ยกเว้นเด็กภูมิคุ้มกันต่ำให้ฉีด 2 ครั้งห่างกัน 2 เดือน

เนื่องจากอุบัติการณ์ในประเทศยังน้อย ความครอบคลุมของวัคซีนต่อเชื้อก่อโรคมีพอสมควร แต่วัคซีนมีราคาสูง กลุ่มเสี่ยงที่ควรได้รับวัคซีนนี้ได้แก่ เด็กที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เด็กที่มีภาวะภูมิแพ้ทางเดินหายใจและป่วยบ่อย ทำให้มีโอกาสติดเชื้อชนิดนี้ได้สูง




ผลข้างเคียง



บวมแดงบริเวณที่ฉีดยา อาจพบอาการไข้และ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อได้บ้าง

ข้อห้ามใช้

ห้ามใช้ในผู้ที่ได้รับวัคซีนแล้วมีปฏิกิริยาแพ้รุนแรง หญิงตั้งครรภ์ และผู้ป่วยเฉียบพลัน


ที่มา :: http://women.sanook.com/story_picture/b/46741_002.jpg











วัคซีนตับอักเสบเอ


เรียบเรียงโดย ภญ.ผศ.ดร.สุนีย์ เตชะอาภรณ์กุล





โรคและความสำคัญ



ไวรัสตับอักเสบ เอ เป็นสาเหตุของโรคไวรัสตับอักเสบที่พบมากเป็นลำดับที่ 3 ใน ประเทศไทยอุบัติการณ์เกิดโรคน้อยกว่าไวรัสตับอักเสบบี ประมาณ 10 เท่า อัตราป่วยต่ำกว่า 1 ต่อประชากรแสนคนต่อเนื่องกันมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2541 จนถึง พ.ศ. 2552 ยกเว้นปี พ.ศ. 2548 ที่มีการระบาดใหญ่ รายงานการเฝ้าระวังโรค ปี พ.ศ. 2552 ระบุจำนวนผู้ป่วยเพียง 496 คน และผลจากการพัฒนาสุขอนามัยในประเทศ โดยรณรงค์ให้มีส้วมใช้ทั่วประเทศ ทำให้มีผู้ติดเชื้อลดลงเรื่อยมา จนปัจจุบันคนไทยส่วนใหญ่ไม่มีภูมิคุ้มกันโรค




การติดต่อ



การติดต่อโดยกินอาหารหรือดื่มน้ำที่ปนเปื้อนเชื้อ เช่น ผักสดที่ล้างไม่สะอาด หอยทะเล หอยน้ำจืด ที่ปรุงไม่สุกดี การแช่ล้างน้ำก๊อกก็ช่วยลดปริมาณไวรัสลงได้มากและฆ่าเชื้อโดยลวกน้ำเดือด นาน 1 นาที ระยะฟักตัวก่อนแสดงอาการ 15-50 วัน โดยเฉลี่ย 28 วัน อาการตับอักเสบ ได้แก่ มีไข้ต่ำ ๆ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ตัวเหลืองตาเหลือง ส่วนใหญ่จะกินเวลาไม่เกิน 2 เดือนและบางราย (ร้อยละ10-15) อาจเกิดอาการตับอักเสบซ้ำเป็นครั้งคราวนานถึง 6 เดือน

การติดเชื้อที่มีอาการจะเพิ่มขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น การติดเชื้อในเด็กเล็กมากกว่าร้อยละ 90 และเด็กโต อายุ 6-12 ขวบ ร้อยละ 50 ไม่แสดงอาการ แต่ปล่อยไวรัสจำนวนมหาศาลได้นานเป็นเดือน การติดเชื้อในผู้ใหญ่ ส่วนใหญ่แสดงอาการ และอาการรุนแรงกว่าเด็ก แต่ความรุนแรงของโรคก็ยังน้อยกว่าโรคตับอักเสบบี 100 เท่า พบภาวะตับวายน้อยมาก อัตราตายน้อย ประมาณร้อยละ 0.1 ยกเว้นผู้ที่มีโรคตับเรื้อรังอยู่แต่เดิม มีโอกาสเกิดภาวะตับวายสูง อีกทั้งไวรัสตับอักเสบ เอ ไม่ทำให้เกิดการติดเชื้อแบบเรื้อรังที่จะส่งผลให้เกิดภาวะตับแข็ง หรือ มะเร็งตับ




วัคซีนตับอักเสบเอ



เป็นวัคซีนเชื้อตาย ได้จากการเลี้ยงไวรัสในเซลล์เพาะเลี้ยง (human fibroblast) และทำให้หมดฤทธิ์ด้วยฟอร์มาลิน มีหลายบริษัท ได้แก่ Avaxim Epaxal HavrixVaqta แทบทุกยี่ห้อใส่อะลั่ม (ยกเว้น Epaxal) เป็นสารเสริมฤทธิ์ (adjuvant) จึง เห็นเป็นตะกอนขุ่นขาวเล็กน้อย วัคซีนสำหรับเด็กมีความแรงเป็นครึ่งหนึ่งของวัคซีนสำหรับผู้ใหญ่ วัคซีนทุกยี่ห้อสามารถใช้แทนกันได้ นอกจากนี้ยังมีวัคซีนรวมยี่ห้อ Twinrix ป้องกันได้ทั้งไวรัสตับอักเสบ เอ และไวรัสตับอักเสบ บี

กำหนดให้รับวัคซีน 2 เข็ม ห่างกัน 6-18 เดือน โดยเริ่มให้ได้ตั้งแต่อายุ 1 ขวบขึ้นไป เป็นวัคซีนที่มีประสิทธิภาพสูงมาก 2-4 สัปดาห์หลังรับวัคซีนเข็มแรก สามารถป้องกันโรคได้ร้อยละ 94-100 เมื่อรับครบ 2 เข็ม เชื่อว่าป้องกันโรคได้อย่างน้อย 20 ปี หรือจนตลอดชีวิต




ใครควรได้รับวัคซีน



เมื่อประเมินจากความชุกชุมของโรค และผลเสียในการติดเชื้อ ซึ่งความรุนแรงน้อยกว่าตับอักเสบบี ไม่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว และเด็กรับเชื้อแล้วมักไม่แสดงอาการแต่จะมีภูมิคุ้มกันที่ป้องกันไม่ให้ติด เชื้อซ้ำตลอดชีวิต อีกทั้งวัคซีนมีราคาแพง เข็มละประมาณ 700 บาท จึงจัดเป็นวัคซีนเผื่อเลือก ไม่บรรจุในแผนสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค

สำหรับประเทศไทย ควรพิจารณาให้วัคซีนกับกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ หรือเป็นผู้ที่อาจแพร่เชื้อได้กว้างขวางเมื่อเกิดการระบาด หรือผู้ที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะตับวายเมื่อติดเชื้อ บุคคลเหล่านี้ได้แก่

1. ผู้ป่วยโรคตับเรื้อรัง

2. ผู้ประกอบอาหารในร้านอาหาร

3. ผู้ดูแลเด็กในสถานเลี้ยงเด็ก

4. ผู้ ที่จะเดินทางไปประเทศที่มีโรคชุกชุม เช่น อินเดีย แอฟริกาใต้ ประเทศแถบยุโรปตะวันออก ทวีปอเมริกากลางและอเมริกาใต้ ควรรับวัคซีนเข็มแรกอย่างช้าก่อนเดินทาง 2 สัปดาห์

5. เด็กโต วัยรุ่นหรือผู้ใหญ่ ในระยะที่เกิดการระบาด อาจพิจารณารับวัคซีน

สำหรับผู้ปกครองที่ต้องการให้บุตรหลานรับวัคซีนไวรัสตับอักเสบ เอ ควรเริ่มให้เมื่อ อายุ 6 ปีขึ้นไป เพราะเริ่มเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อแบบมีอาการมากกว่าเด็กเล็ก และหากติดเชื้อก่อน 6 ขวบ มักไม่แสดงอาการ แต่จะสร้างภูมิคุ้มกันที่อยู่ได้นานตลอดชีวิต ผู้ใหญ่ที่ยังไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี อาจรับวัคซีนรวมป้องกันไวรัสตับอักเสบทั้งสองชนิดในเข็มเดียวกันได้ ค่าใช้จ่ายใกล้เคียงกับการรับวัคซีนสองชนิดแยกเข็ม แต่ลดจำนวนครั้งที่ต้องถูกฉีด วัคซีนรวม 3 เข็ม ราคาประมาณ 3 พันกว่าบาท รับเดือนที่ 0, 1, 6 เดือน แทนที่จะต้องฉีดวัคซีนเดี่ยว 5 เข็ม




ผลข้างเคียง



ผลข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่ อาการปวด บวม แดง บริเวณที่ฉีด พบสูงถึงร้อยละ 20-50 เพราะมีอะลั่ม ส่วนอาการไข้สูงปานกลาง 1 ถึง 2 วันและอ่อนเพลีย พบน้อยกว่าร้อยละ 10 ผลข้างเคียงอื่นๆ ที่พบน้อยมาก เช่น มีผื่นขึ้น ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ เอนไซม์ตับสูงเล็กน้อย




ข้อห้ามรับวัคซีน



1. ผู้ที่แพ้ยาปฏิชีวนะที่ใส่ในเซลล์ที่ใช้เลี้ยงไวรัส หรือผู้ที่รับวัคซีนครั้งแรกแล้วมีอาการแพ้อย่างรุนแรง ที่อาจถึงแก่ชีวิตได้ ได้แก่ อาการหน้าซีด หัวใจเต้นเร็ว มึนงง หลอดลมตีบทำให้หายใจลำบากมีเสียงดังวิ๊ดๆ

2. หญิง มีครรภ์ ไม่แนะนำให้รับวัคซีน เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลเรื่องความปลอดภัยของวัคซีนตับอักเสบเอสำหรับหญิงมี ครรภ์ แต่ยังไม่มีหลักฐานว่าเป็นอันตรายต่อหญิงมีครรภ์และทารกในครรภ์ และเชื่อว่าความเสี่ยงต่ำมาก





บรรณานุกรม



1.รายงานการเฝ้าระวังโรคระบาดประจำปี ตารางที่ 5 รายงานจำนวนคนป่วย และตายในประเทศไทย ระหว่างปี 2000-2009.ที่มา : http://epid.moph.go.th/Annual/Annual%202552/Main.html

2. CDC. Hepatitis A Information forHealth Professionals: Hepatitis A FAQs for Health Professionals. [updated 2011 Aug 4; cited 2011 Aug 26]. Available from: URL: http://www.cdc.gov/hepatitis/HAV/HAVfaq.htm#-

3. Chatproedprai S, Chongsrisawat V, Chatchatee P, Theamboonlers A, Yoocharoen P, Warinsathien P, et al. Declining trend in the seroprevalence of infection with hepatitis A virus in Thailand. Ann Trop Med Parasitol. 2007;101:61–8.


ที่มา :: http://www.thaihealth.or.th/files/u10329/tt_1.jpg







วัคซีนป้องกันโรคลำไส้อักเสบ เนื่องจากไวรัสโรต้า


เรียบเรียงโดย ภญ.ผศ.ดร.สุนีย์ เตชะอาภรณ์กุล





ระบาดวิทยา



ไวรัสโรต้าซึ่งมีหลายสิบสายพันธุ์เป็นสาเหตุของโรคลำไส้อักเสบเฉียบพลันซึ่งพบได้บ่อยที่สุดในทารกและเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี กลุ่มอายุที่พบบ่อยที่สุดคือ 6-12 เดือน เป็นสาเหตุการตายของเด็กเล็กทั่วโลกมากกว่า 6 แสนรายต่อปี ส่วนใหญ่เป็นเด็กขาดอาหาร ในประเทศยากจน การสำรวจในประเทศไทย โรคอุจจาระร่วงในเด็กที่ต้องเข้าโรงพยาบาล มีสาเหตุมาจากไวรัสนี้ถึงร้อยละ 45 พบบ่อยในช่วงฤดูฝน และฤดูหนาว พบสูงสุดในเดือนธันวาคมถึงมกราคม สายพันธุ์ที่พบในประเทศไทยได้แก่ G1P[8], G2P[4], G2P[8], G3P[8], G9P[8]




การติดต่อ



โรคลำไส้อักเสบเนื่องจากไวรัสโรต้ามักพบแพร่ระบาดในศูนย์รับเลี้ยงเด็ก อุจจาระของเด็กที่ติดเชื้อมีไวรัสจำนวนมหาศาล ไวรัสทนต่อสภาพแห้งแล้งได้ดี เชื้อกระจายในฝุ่นเปื้อนของเล่นและของใช้ต่าง ๆ และเข้าสู่ร่างกายเมื่อเด็กหยิบจับสิ่งของต่าง ๆ ที่เปื้อนเชื้อเข้าปาก





อาการ



ระยะฟักตัวสั้นมาก น้อยกว่า 2 วัน ก็เริ่มมีไข้ อาเจียนในช่วง 2-3 วันแรก มีอาการถ่ายเหลวเป็นน้ำ มีฟอง มีกลิ่นเปรี้ยว ติดต่อกันนาน 3-8 วัน ทำให้ร่างกายสูญเสียน้ำและเกลือแร่ ส่วนใหญ่อาการจะหายได้เอง แต่รายที่รุนแรงอาจเสียชีวิตเพราะภาวะขาดน้ำ ภายหลังหายจากโรคแล้ว บางรายยังมีความผิดปกติของการดูดซึม เพราะเซลล์เยื่อบุผิวลำไส้ถูกทำลาย

เด็กที่เคยติดเชื้อแล้ว ยังอาจเกิดซ้ำได้อีกจากไวรัสต่างสายพันธุ์ แต่ความรุนแรงจะลดน้อยลงกว่าครั้งแรก ๆ เนื่องจากภูมิคุ้มกันที่ได้จากการติดเชื้อครั้งก่อน ลดความรุนแรงโรคได้






วัคซีนโรต้า



เป็นวัคซีนเชื้อมีชีวิตที่อ่อนกำลังมี 2 ชนิดคือ



1) RotaRix® หรือ RV1 ซึ่งเป็นไวรัสสายพันธุ์เดี่ยว (monovalent, G1P[8]) ที่แยกได้จากคนไข้ และทำให้อ่อนกำลังโดยเลี้ยงในเซลล์ไตลิงเพาะเลี้ยง (vero cell) ติดต่อกันหลายๆครั้ง ทำเป็นรูปผงแห้งในขวดปิดจุกยางมาพร้อมกับตัวทำละลาย 1 มล. บรรจุในหลอดพลาสติดคล้ายกระบอกฉีดยา (แต่อย่าเผลอสวมเข็มและให้โดยวิธีฉีด) กระจายผงยาในตัวทำละลายที่ให้มาคู่กัน ก่อนหยดใส่ปากทารก เด็กที่แพ้ยางไม่ควรเลือกใช้วัคซีนยี่ห้อนี้







2) RotaTeq® หรือ RV5 ประกอบด้วยไวรัสสายพันธุ์ผสม 5 ชนิด (multivalentreassortant rotavirus, G1P[4], G2P[4], G3P[4], G4P[4], G6P[8]) ที่เกิดจากการแลกเปลี่ยนชิ้นส่วนยีนระหว่างไวรัสของวัวกับไวรัสที่ก่อโรคของคน ทำเป็นรูปยาน้ำในหลอดบีบพลาสติกบรรจุ 2 มล.







วัคซีนโรตาเป็นวัคซีนเผื่อเลือกที่มีประสิทธิภาพดีพอสมควรและปลอดภัย แต่วัคซีนยังมีราคาแพงและไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อได้ทุกสายพันธุ์ แต่ช่วยลดความรุนแรงของโรคโดยลดอัตราตายและลดจำนวนเด็กป่วยหนักที่ต้องนอนโรงพยาบาล แต่เนื่องจากมีความชุกชุมโรคสูง ดังนั้นหากสามารถจ่ายได้ก็ควรให้บุตรหลานรับวัคซีนตามกำหนด ราคาโด๊สละประมาณพันกว่าบาท





ขนาดและวิธีบริหารวัคซีน




วัคซีนทั้งสองชนิดให้โดยวิธีค่อยๆหยดเข้าปากเด็ก ตารางการให้วัคซีนตามปกติ RotaRix® ให้ 2 ครั้ง ครั้งละ 1 มล. เมื่อทารกอายุ 2 และ 4 เดือน ส่วน RotaTeq® ให้ 3 ครั้ง ครั้งละ 2 มล. เมื่อทารกอายุ 2 เดือน 4 เดือนและ 6 เดือน วัคซีน 2 ชนิด

กรณีเร่งด่วนวัคซีนโด๊สแรกอาจเริ่มให้ได้ตั้งแต่อายุ 6 สัปดาห์ แต่อย่างช้าไม่เกินอายุ 14 สัปดาห์ 6 วัน และต้องได้รับวัคซีนครบทุกโด๊สเมื่ออายุไม่เกิน 8เดือน หากเกินกว่านี้ยังไม่มีข้อมูลเรื่องความปลอดภัย




ประสิทธิภาพของวัคซีน



ประสิทธิภาพของวัคซีนทั้งสองชนิดไม่ต่างกัน สำหรับไวรัสสายพันธุ์ที่มี G1, G2, G3, G4 หรือ P[8] วัคซีนทั้งสองมีประสิทธิภาพป้องกันการเกิดโรคอย่างรุนแรงได้ร้อยละ 85-98 ป้องกันการเกิดโรคทุกขนาดความรุนแรงในฤดูกาลระบาดปีแรกที่รับวัคซีนร้อยละ 74-87

ภูมิคุ้มกันที่จำเพาะต่อไวรัสสายพันธุ์หนึ่งสามารถป้องการการเกิดโรคหรือลดความรุนแรงของโรคอันเกิดจากไวรัสโรต้าสายพันธุ์อื่นได้ ดังนั้นแม้สายพันธุ์ในวัคซีนจะไม่ตรงกับไวรัสที่ก่อโรคในภูมิภาคนั้น ๆ แต่วัคซีนยังให้ผลป้องกันหรือลดความรุนแรงของโรคได้




ผลข้างเคียง



ผลข้างเคียงต่างๆภายหลังรับวัคซีน เช่น อาการปวดท้อง หรือถ่ายเหลวช่วงสั้น ๆ ไม่แตกต่างจากกลุ่มที่ไม่ได้รับวัคซีน การเฝ้าระวังความปลอดภัยของวัคซีนหลังออกสู่ท้องตลาด มีรายงานในเม็กซิโก การรับวัคซีนโรต้าเพิ่มความเสี่ยงเล็กน้อย ที่จะเกิดลำไส้กลืนกัน (1 รายต่อวัคซีน 1 แสนโด๊ส) แทบทุกรายเกิดภายใน 7 วันหลังรับวัคซีนโด๊สแรก แต่ยังไม่มีรายงานในสหรัฐอเมริกาซึ่งมีการใช้วัคซีนทั้งสองหลายล้านโด๊ส

แนะนำให้สังเกตความผิดปกติต่าง ๆ ภายหลังรับวัคซีนประมาณ 1 สัปดาห์ เช่น ทารกกรีดร้องเพราะอาการปวดท้องรุนแรง มีอาเจียนหลายครั้ง หรือมีเลือดในอุจจาระหรือไม่ และสังเกตุอาการแพ้วัคซีนอย่างรุนแรง เช่น ชีพจรเต้นเร็ว ซีด หายใจลำบากมีเสียงวิ๊ด ๆ หรือกลืนลำบาก หากเป็นเช่นนั้น ต้องส่งโรงพยาบาล และงดรับวัคซีนครั้งต่อไป




ข้อห้ามใช้


1. แพ้วัคซีนอย่างรุนแรง

2. ภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง (Severe Combined Immunodeficiency Disease, SCID).

3. มีประวัติเกิดลำไส้กลืนกัน






คำแนะนำ



1. เด็กที่จะรับวัคซีนโรต้าไม่ต้องงดนมแม่

2. เด็กที่รับวัคซีนปล่อยไวรัสในวัคซีนออกมากับอุจจาระได้นาน ล้างมือให้สะอาดภายหลังการเปลี่ยนผ้าอ้อม

3. ถ้าทารกเกิดติดเชื้อก่อนรับวัคซีนครบจำนวนครั้ง ให้รับวัคซีนต่อให้ครบตามกำหนด เพราะยังมีประโยชน์ในการลดความรุนแรงของโรคสำหรับการติดเชื้อครั้งต่อไป

4. หากทารกสำรอกภายหลังรับวัคซีน ไม่แนะนำให้รับวัคซีนซ้ำ เพราะเกรงปัญหารับเกินขนาด อาจทำให้เกิดลำไส้กลืนกัน





บรรณานุกรม :



1. Center for Diseases Control and Prevention. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2009; 58(RR02).1-25

2. Parashar UD, Gibson CJ, Bresse JS, Glass RI. Rotavirus and severe childhood diarrhea. Emerg Infect Dis. 2006;12:304-6.

3. Theamboonlers A, Bhattarakosol P, Chongsrisawat V, Sungkapalee T, Wutthirattanakowit N, Poovorawan Y. Molecular characterization of group A human rotaviruses in Bangkok and Buriram, Thailand during 2004-2006 reveals the predominance of G1P[8], G9P[8] and a rare G3P[19] strain. Virus Genes. 2008;36(2):289-98.


4. Rotarix (Package insert). GlaxoSmithKline Pharmaceuticals.2011. Available from:URL:
http://us.gsk.com/products/assets/us_rotarix.pdf

5. Rotateq (Package insert). Whitehouse Station (NJ). Merck & Co, Inc, 2011. Available from:URL: http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM142288.pdf.

6. Center for Diseases Control and Prevention. Statement Regarding Rotarix® and RotaTeq® Rotavirus Vaccines and Intussusception. 2010 Nov [cite 2011 April 29] Available from:URL: http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/rotavirus/intussusception-studies-acip.htm.




วัคซีนเอชพีวีป้องกันมะเร็งปากมดลูก


เรียบเรียงโดย ภญ.ผศ.ดร.สุนีย์ เตชะอาภรณ์กุล






โรคและความสำคัญ



มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับสองของหญิงไทย มีผู้ป่วยรายใหม่ปีละประมาณ 10,000 ราย เสียชีวิตปีละประมาณ 5200 ราย ร้อยละ 99.7 ของคนไข้มะเร็งปากมดลูก มีสาเหตุมาจากเซลล์เยื่อบุปากมดลูกติดเชื้อไวรัสพาพิโลมา หรือเรียกย่อ ๆ ว่าไวรัสเอชพีวี (human papilloma virus, HPV) เป็นเวลานานหลายปี แล้วทำให้เซลล์เกิดการกลายพันธุ์จนในที่สุดกลายเป็นเซลล์มะเร็ง ไวรัสชนิดนี้ยังเป็นสาเหตุของ หูด บริเวณผิวหนังและเยื่อบุต่างๆ หูดหงอนไก่ที่อวัยวะเพศ ซึ่งติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หรือใช้ของร่วมกัน

ไวรัสเอชพีวี สายพันธุ์ 16 และ 18 เป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกที่พบได้บ่อยที่สุด ประมาณร้อยละ 70 สายพันธุ์อื่นๆ ได้แก่ 45, 31, 33, 52, 58ส่วนสายพันธุ์ 6 และ 11 เป็นสาเหตุของหูดหงอนไก่ ที่พบได้สูงถึงร้อยละ 90




วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก



เป็นวัคซีนใหม่ เพิ่งเข้าสู่ประเทศไทยเมื่อปี พ.ศ. 2550 ประกอบด้วยโปรตีนที่ผิวไวรัสเอชพีวี ที่จัดเรียงตัวคล้ายไวรัสแต่ภายในไม่มีสารพันธุกรรม จึงปลอดภัยไม่เพิ่มจำนวนในร่างกาย มี 2 ชนิด คือ Cervarix ® หรือ HPV2 มีโปรตีนที่ผิวไวรัสสายพันธุ์ 16 และ 18 และ Gardasil® หรือ HPV4 มีโปรตีนที่ผิวไวรัสสายพันธุ์ 6, 11, 16 และ 18 วัคซีนสองยี่ห้อผสมสารเสริมฤทธิ์ที่ต่างกัน เป็นยาน้ำแขวนตะกอน มีทั้งแบบบรรจุใน ขวดแก้ว (vial) และในกระบอกฉีดยา (prefilled syringe) ขนาดบรรจุ 0.5 มล สำหรับ 1 โด๊ส




ขนาดและกำหนดการรับวัคซีน



วัคซีนทั้งสองชนิดให้โดยวิธีฉีดเข้ากล้ามขนาด 0.5 มล. จำนวน 3 เข็ม สองเข็มแรกห่างกัน 1-2 เดือน เข็มสุดท้ายห่างจากเข็มแรก 6 เดือน แนะนำให้วัคซีนแก่เด็กผู้หญิงอายุ 11-12 ปีหรืออาจจะเริ่มให้ตั้งแต่ 9 ขวบก็ได้ หากไม่ทัน ก็รับได้ในช่วงอายุ 13 ถึง 26 ปี สำหรับเพศชายอายุ 9-26 ปีให้รับวัคซีนเอชพีวีชนิด HPV4 ได้ เพื่อป้องกันหูดหงอนไก่ที่อวัยวะเพศได้ด้วย

ไม่แนะนำให้ตรวจภูมิคุ้มกัน (แอนติบอดี) หรือตรวจสายพันธุ์ไวรัสที่ปากมดลูกว่าตรงกับสายพันธุ์ที่ใช้ทำวัคซีนหรือไม่




ประสิทธิภาพ



ทั้งสองวัคซีนมีประสิทธิภาพมากกว่าร้อยละ 90 ในการป้องกันมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งส่วนอื่นๆ ของอวัยวะสืบพันธุ์ ที่มีสาเหตุจากไวรัสเอชพีวีสายพันธุ์ 16 และ 18 ซึ่งพบได้ร้อยละ 70ของมะเร็งปากมดลูก แต่วัคซีนไม่สามารถป้องกันมะเร็งที่มีสาเหตุจากไวรัสเอชพีวีสายพันธุ์อื่นๆ อีกทั้งไม่มีผลในการรักษามะเร็งปากมดลูก และไม่สามารถทำลายสารพันธุกรรมของไวรัสที่เข้าเซลล์แล้ว จึงควรได้รับวัคซีนครบทั้ง 3 เข็มอย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก จะป้องกันการติดเชื้อซึ่งเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกได้ดีที่สุด และเชื่อว่าภูมิคุ้มกันจะอยู่ได้นานตลอดชีวิต




ผลข้างเคียง



เด็กวัยรุ่นที่รับวัคซีนบางรายอาจเป็นลมหมดสติ ควรนั่งหรือนอนพัก 15 นาทีภายหลังรับวัคซีน Cervarixมีรายงานผลข้างเคียงบ่อยกว่า Gardasil ที่พบบ่อยที่สุดคือ ปฏิกิริยาบริเวณที่ฉีด เช่น อาการปวด บวมแดงร้อน คัน ช้ำ อาการปวดพบสูงถึงร้อยละ 80-90 มีไข้ต่ำๆพบประมาณร้อยละ 10 ผลข้างเคียงที่พบบ่อยอีกประการของ Gardasil คือ อาการปวดศีรษะ พบร้อยละ 66 ส่วน Cervarix ยังมีผลข้างเคียงอื่นๆ ที่พบบ่อย คือ ปวดท้องคลื่นไส้อาเจียนท้องเสียพบร้อยละ 25 ปวดข้อปวดกล้ามเนื้อพบร้อยละ 50




ข้อห้ามใช้



1. ผู้ที่รับวัคซีนเข็มก่อนแล้วมีอาการแพ้อย่างรุนแรง

2. ผู้ที่มีประวัติแพ้ยีสต์อย่างรุนแรงห้ามรับวัคซีน Gardasil® เพราะโปรตีนไวรัสผลิตในยีสต์

ผู้ที่มีประวัติแพ้ยาง เลือกวัคซีนที่บรรจุในขวดแก้ว (vial) ไม่ใช้ชนิดที่บรรจุในกระบอกฉีดยา (prefilled syringe) ที่มียางเป็นส่วนประกอบ










คำแนะนำอื่นๆ



ปัจจุบันวัคซีนยังมีราคาแพงมาก 3 เข็มประมาณ 6 พันกว่าบาท ผู้ที่เคยได้รับวัคซีนก็ยังไม่ปลอดภัย 100 เปอร์เซนต์ เพราะวัคซีนไม่สามารถป้องกันมะเร็งปากมดลูกที่เกิดจากไวรัสเอชพีวีสายพันธุ์อื่นๆ การป้องกันตนเองโดยไม่เปลี่ยนคู่นอนบ่อย ๆ เพื่อลดปัจจัยเสี่ยง ยังเป็นสิ่งที่จำเป็น มะเร็งปากมดลูกระยะแรกไม่มีอาการใดใด การตรวจมะเร็งปากมดลูกปีละครั้ง สำหรับสตรีที่เคยมีเพศสัมพันธ์และอายุเกิน 30 ปี เพื่อหาเซลล์ที่เริ่มกลายพันธุ์ ก่อนที่จะเปลี่ยนเป็นเซลล์มะเร็ง ก็ยังจำเป็นแม้เคยได้รับวัคซีนแล้ว





บรรณานุกรม



1. WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in Thailand. Summary Report 2010. [cite 2011 Jul 7]. Available from: www. who. int/ hpvcentre

2. FDA Licensure of Bivalent Human Papillomavirus Vaccine (HPV2, Cervarix) for Use in Females and Updated HPV Vaccination Recommendations from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2010; 59(No.RR20);626-629.

3. Gardasil (package insert). Whitehouse Station (NJ). Merck & Co, Inc, 2010. Available from:URL:http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM111263.pdf

4. Cervarix (package insert). GlaxoSmithKline Pharmaceuticals.2011. http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM186981.pdf





วัคซีนไข้หวัดใหญ่


เรียบเรียงโดย ภญ.ผศ.ดร.สุนีย์ เตชะอาภรณ์กุล





โรคและความสำคัญ



ไข้หวัดใหญ่เป็นโรคติดเชื้อที่รู้จักกันดี โดยเฉพาะเมื่อครั้งล่าสุดที่เกิดการระบาดไปทั่วโลก เมื่อปี พ.ศ. 2552 ประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วยสูงถึง 1.2 แสนราย เสียชีวิต 231 ราย ทุกปีจะพบผู้ป่วยมากในช่วงต้นฤดูฝนจนถึงปลายฤดูหนาว

เชื้อที่เป็นสาเหตุคือ ไวรัสอินฟลูเอนซ่า ซึ่งมี 3 ชนิดคือ A, B และ C ไวรัสที่ก่อโรครุนแรงและเป็นสาเหตุของการระบาดทุกปี คือ Influenza A virus ซึ่งยังมีการจำแนกเป็นซับไทป์ต่างๆ ตามชนิดของโปรตีนที่เปลือกหุ้มคือ H และ N ระบุเป็น H1N1 หรือ H3N2 ซึ่งเป็นสายพันธุ์ที่พบได้ทุกปี ส่วนสายพันธุ์ H5N1เป็นสาเหตุของไข้หวัดนก ไวรัสมีการกลายพันธุ์อยู่เสมอ ไวรัสที่แยกเชื้อได้จากผู้ป่วยแต่ละปีจึงมีลำดับกรดอะมิโนแตกต่างกันบ้าง แม้จะเป็นสายพันธุ์เดียวกันเช่น H1N1และเป็นสาเหตุที่ทำให้เชื้อดื้อยาได้ง่ายมาก




การติดต่อ



ไข้หวัดใหญ่ติดต่อได้ง่ายโดยการไอ จาม หรือพูดคุย ที่เกิดได้บ่อยที่สุดคือใช้มือที่สัมผัสสิ่งของที่เปื้อนเชื้อในน้ำมูก น้ำลาย หยิบอาหารใส่ปาก ขยี้ตา แคะจมูก ซึ่งล้วนเป็นทางผ่านของไวรัสเข้าสู่ร่างกาย ผู้ป่วยจึงควรล้างมือบ่อยๆ ปิดปากปิดจมูกเพื่อลดการกระจายเชื้อขณะไอจาม การแพร่เชื้อจะเกิดได้มาก ในที่มีคนหนาแน่น เช่น โรงเรียน โรงงาน รถประจำทาง




อาการ



อาการโดยทั่วไป ได้แก่ มีไข้ หนาวสั่น อ่อนเพลีย ไอ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ บางรายมีอาการคัดจมูก หรือเจ็บคอร่วมด้วย ในเด็กอาจมีอาการอุจจาระร่วงและมีไข้สูงจนชัก ส่วนใหญ่จะหายเป็นปกติภายใน 7-10 วัน แต่มีน้อยกว่าร้อยละ 10 ที่เกิดภาวะแทรกซ้อน ที่สำคัญคือ ปอดบวม และอาจรุนแรงจนเสียชีวิตได้ กลุ่มคนที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้แก่

  • ผู้สูงวัย อายุ 65 ปีขึ้นไป
  • เด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี
  • คนอ้วนมากๆ (น้ำหนักเกิน 100 กิโลกรัม)
  • คนท้องที่อายุครรภ์เกิน 16 สัปดาห์
  • ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เช่น โรคปอด โรคหัวใจ โรคไต เบาหวาน ภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือผู้ที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ผู้ที่มีปัญหาด้านการกลืนและหายใจ เช่นโรคลมชัก โรคหอบหืด โรคถุงลมโป่งพอง ผู้พิการทางสมอง
  • เด็ก (อายุไม่เกิน 18 ปี) ที่ต้องกินยาแอสไพรินต่อเนื่องเป็นเวลานาน




วัคซีนไข้หวัดใหญ่



วัคซีนประกอบด้วยไวรัส influenza A สองสายพันธุ์ คือ H3N2 และ H1N1 และไวรัส Influenza B หนึ่งสายพันธุ์ สายพันธุ์ที่ใส่ในวัคซีนมีการเปลี่ยนใหม่ทุกปี ตามที่คาดการณ์ว่าสายพันธุ์ใดจะระบาดในปีนั้น ซึ่งองค์การอนามัยโลกเป็นผู้ประกาศ โดยประเมินจากไวรัสที่แยกได้จากผู้ป่วยในภูมิภาคต่าง ๆ ทั่วโลกในปีที่ผ่านมา

วัคซีนไข้หวัดใหญ่มีทั้งชนิดวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ และวัคซีนเชื้อตายทั้งสองชนิดเลี้ยงในไข่ไก่ฟัก แต่ปัจจุบันที่มีขายในประเทศไทยมีเพียงวัคซีนเชื้อตาย วัคซีนเชื้อเป็นที่ผลิตโดยองค์การเภสัชกรรมกำลังอยู่ในระหว่างการวิจัยและพัฒนา

1) วัคซีนเชื้อตาย เดิมประกอบด้วยอนุภาคไวรัสทั้งตัวที่หมดฤทธิ์ แต่ผลข้างเคียงสูง จึงเลิกผลิต วัคซีนเชื้อตายที่มีใช้ในปัจจุบัน มี 2 แบบ คือ

1.1) split vaccineผลิตโดยทำให้อนุภาคไวรัสแตกโดยละลายไขมันที่เปลือกหุ้มออก เหลือแต่ส่วนโปรตีนที่เปลือก (H, N) และโปรตีนส่วนอื่นๆของไวรัส ที่มีขายในไทยได้แก่ Fluarix®, Fluzone® และ Vaxigrip®

1.2) subunit vaccine มีแต่โปรตีนที่ผิว (H, N) ที่แยกให้บริสุทธิ์ บางบริษัทผสมสารเสริมฤทธิ์ ช่วยให้สร้างภูมิคุ้มกันได้ดี ที่มีขายในไทยได้แก่ Agrippal S1®, Fluad® และ Influvac®

วัคซีนเชื้อตาย ทำเป็นรูปยาน้ำขนาดบรรจุ 0.5 มล. หรือ 0.25 มล. (1 โด๊ส) ในกระบอกฉีดยา (prefilled syringe) หรือ บรรจุ 5 มล.(10 โด๊ส) ในขวดแก้ว (vial) แล้วแต่บริษัท

วัคซีนเชื้อตาย ให้ได้ทุกวัยตั้งแต่อายุ 6 เดือนเป็นต้นไป รวมทั้งคนในกลุ่มที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหากติดเชื้อ ตลอดจนบุคคลากรทางการแพทย์และผู้ที่ต้องดูแลคนกลุ่มเสี่ยง




vacseen




2) วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ ได้จากการเลี้ยงไวรัสที่ก่อโรครวมกับไวรัสอ่อนฤทธิ์ที่เจริญได้ดีที่อุณหภูมิ 25 องศาเซลเซียส เกิดการแลกเปลี่ยนยีน ได้ไวรัสอ่อนฤทธิ์ที่มีโปรตีน H และ N เหมือนไวรัสที่ก่อโรค เป็นรูปยาน้ำขนาดบรรจุ 0.2 มล.(1โด๊ส) ในหลอดสำหรับพ่นจมูกที่มีตัวควบคุมปริมาณยาให้พ่นได้ทีละ 0.1 มล.

ผู้ที่รับวัคซีนเชื้อเป็นได้คือผู้ที่อายุ 2 ถึง 49 ปีที่มีสุขภาพแข็งแรงและไม่อยู่ในระหว่างการตั้งครรภ์ ผู้ที่ดูแลคนในกลุ่มเสี่ยง รวมทั้งคนที่ทำงานในหอบริบาลพิเศษสำหรับทารกแรกเกิด หอผู้ป่วยโรคมะเร็ง หอผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี ก็รับวัคซีนเชื้อเป็นได้






ขนาดและการบริหารวัคซีน



ภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นจากการติดเชื้อตามธรรมชาติ หรือโดยการรับวัคซีนทั้งสองชนิดจะอยู่ได้ไม่เกิน 1 ปี และสายพันธุ์ที่ระบาดแต่ละปีก็แตกต่างกันไป จึงต้องรับวัคซีนทุกปี ปีละ 1 ครั้งในช่วงก่อนเข้าฤดูระบาด สำหรับประเทศไทยแนะนำให้รับวัคซีนก่อนเข้าฤดูฝน คือในราวปลายเมษายน ถึงต้นพฤษภาคม ผู้ที่เคยป่วยเป็นไข้หวัดใหญ่มานานเกิน 1 ปีแล้ว ก็ควรรับวัคซีนในปีถัดไปอีก

วัคซีนเชื้อตาย ให้โดยวิธีฉีดเข้ากล้าม 0.5 มล. เด็กอายุต่ำกว่า 3 ขวบ รับเพียง 0.25 มล.

คนแก่ที่อายุ 65 ปีเป็นต้นไป ควรรับ Fluad ® ซึ่งใส่สารเสริมฤทธิ์ กระตุ้นภูมิคุ้มกันได้สูงพอที่จะการป้องกันโรคได้ วัคซีนเชื้อเป็นให้โดยวิธีพ่นเข้าจมูก 2 ทั้งข้าง ๆละ 0.1 มล.

เด็กอายุไม่เกิน 8 ปี ที่ยังไม่เคยรับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ขนิดใดมาก่อนเลย ในปีแรกต้องรับวัคซีน 2 ครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน ปีต่อไปรับเพียงครั้งเดียว





ประสิทธิภาพ



ภายหลังรับวัคซีน 2-3 สัปดาห์ จะเริ่มมีภูมิคุ้มกัน (แอนติบอดี) สูงพอที่จะป้องกันโรคได้ ซึ่งจะมีระดับสูงสุดในระยะ 2-4 เดือนและป้องกันโรคได้นานเพียง 6-12 เดือนหลังรับวัคซีน การทดสอบประสิทธิภาพของวัคซีนในเด็กอายุ 5-6 ปีที่มีสุขภาพดี วัคซีนชนิดพ่นจมูกป้องกันโรคได้ประมาณ 87% และ วัคซีนเชื้อตายป้องกันโรคได้ 70-90%

อย่างไรก็ดีไวรัสก่อโรคในบ้านเราแต่ละปี มีความแตกต่างกับไวรัสที่ใช้ทำวัคซีนบ้าง ดังนั้นประสิทธิภาพในการป้องกันโรคอาจจะไม่สูงมากนัก ผู้ที่ได้รับวัคซีนแล้ว ก็ยังมีโอกาสเกิดโรคได้ แต่อาการจะไม่รุนแรง เพราะภูมิคุ้มกันจากการรับวัคซีนยังป้องกันได้บ้าง การศึกษาประสิทธิภาพวัคซีนไข้หวัดใหญ่ชนิดเชื้อตายในกลุ่มผู้สูงอายุไทยในเขตเมืองเมื่อปี พ.ศ. 2550 พบว่ามีผู้ติดเชื้อร้อยละ 8.9 ในกลุ่มผู้ที่รับวัคซีน ส่วนกลุ่มผู้ที่ไม่ได้รับวัคซีนมีผู้ติดเชื้อร้อยละ 16.9





ผลข้างเคียง



วัคซีนทั้งสองชนิดมีผลข้างเคียงน้อย สำหรับผู้ที่รับวัคซีนเชื้อตาย ผลข้างเคียงที่พบบ่อย (มากกว่าร้อยละ 10) คือ อาการปวดบวมแดงบริเวณที่ฉีดประมาณ 1 ถึง 2 วัน อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี มีอาการง่วงนอน เบื่ออาหาร วัคซีนเชื้อตายที่มีสารเสริมฤทธิ์ พบผลข้างเคียงมากว่าชนิดที่ไม่มีสารเสริมฤทธิ์

ผลข้างเคียงที่พบบ่อย (มากกว่าร้อยละ 10) สำหรับผู้ที่รับวัคซีนเชื้อเป็น ได้แก่ คัดจมูก น้ำมูกไหล พบได้ทุกช่วงอายุ ส่วนอาการไข้สูง พบในกลุ่มเด็กอายุ 2-6 ปี อาการเจ็บคอพบในผู้ใหญ่




cold1





ข้อห้ามใช้



1. วัคซีนไข้หวัดใหญ่ที่มีในท้องตลาดทุกยี่ห้อ เลี้ยงไวรัสในไข่ไก่ฟัก ดังนั้นผู้ที่แพ้ไข่ หรือผู้ที่มีประวัติแพ้วัคซีนไข้หวัดใหญ่อย่างรุนแรง ไม่ควรรับวัคซีน อาการแพ้อย่างรุนแรง ได้แก่ อาการหน้าซีด หัวใจเต้นเร็ว มึนงง หลอดลมตีบทำให้หายใจลำบากมีเสียงดังวิ๊ดๆ

2. เด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี คนอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป คนท้อง ตลอดจนผู้ที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเมื่อติดเชื้อ ห้ามรับวัคซีนเชื้อเป็น

3. บุคลากรทางการแพทย์ที่ต้องดูแลคนที่ภูมิคุ้มกันอ่อนแอมาก ๆ จนต้องอยู่ในเขตปลอดเชื้อ เช่นคนไข้ที่อยู่ระหว่างการปลูกถ่ายไขกระดูก ห้ามรับวัคซีนเชื้อเป็น

4. ผู้ที่แพ้อากาศและมีอาการแน่นจมูกหายใจไม่ออก แนะนำให้รับวัคซีนเชื้อตายแทน

5. หากกำลังอยู่ในระหว่างเจ็บป่วย เช่นมีไข้สูง ควรเลื่อนการรับวัคซีน รอจนแข็งแรงก่อน แต่หากเจ็บป่วยเล็กน้อย เช่นแพ้อากาศ ผื่นคัน เป็นหวัดหรือเจ็บคอมีไข้ต่ำๆ รับวัคซีนเชื้อตายได้







บรรณานุกรม



1. ฐิติพงษ์ ยิ่งยง สำนักระบาดวิทยา. สรุปรายงานการเฝ้าระวังโรค 2552. Available from:URL: http://epid.moph.go.th/Annual/Total_Annual.html

2. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2010;59(RR-8):1-68.

3. Flumist (Package insert). Med Immune. Gaithersburg(MD). 2011. Available from:URL: http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM123743.pdf.

4. Fluzone (Package insert). Swiftwater (PA). 2011. Available from:URL: http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM195479.pdf.

5. Usa Panichprathompong. AFRIM Clinical Trial Center Zmujme. Influenza in Thai senior citizen. Thailand Human Influenza Research Meeting Summary. 11-12 October 2007.











วัคซีนป้องกันโรคอีสุกอีใส


เรียบเรียงโดย ภญ.ผศ.ดร.สุนีย์ เตชะอาภรณ์กุล





โรคและความสำคัญ



โรคอีสุกอีใสเกิดจากไวรัสชนิดหนึ่ง ประเทศไทยมีความชุกชุมโรคสูง รายงานผู้ป่วยปีละหลายหมื่นราย ในระยะ 10 ปีที่ผ่านมามีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ส่วนใหญ่เป็นเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี

ระยะแรกติดเชื้อในเยื่อบุที่ลำคอและทางเดินหายใจ มีอาการคล้ายเป็นหวัด มีไข้ ปวดเมื่อย อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เจ็บคอเล็กน้อย ต่อมาไวรัสกระจายไปที่ผิวหนัง จึงเริ่มมีผื่นขึ้นเป็นตุ่มนูนแดงตามลำตัวก่อน ลามไปแขนขา ต่อมากลายเป็นตุ่มน้ำพองใสขนาดใหญ่บนฐานสีแดง มีหนอง แตกเป็นแผล ตกสะเก็ดและคัน ทั้งหมดใช้เวลาเพียงไม่กี่ชั่วโมง พบผื่นได้ทุกระยะนาน 4-7 วัน

โรคอีสุกอีใสที่เกิดในวัยเด็ก ไม่ต้องใช้ยา อาการต่างๆ ก็จะหายได้เอง แต่การติดเชื้อในทารกและผู้ใหญ่ ร้อยละ 20-30 จะเกิดอาการรุนแรง ได้แก่ ปอดอักเสบ และ สมองอักเสบ จนต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ต้องได้รับยาต้านไวรัส และอาจถึงแก่ชีวิตได้ การติดเชื้อในสตรีมีครรภ์ที่อายุครรภ์ อยู่ในระยะ 3 เดือนแรก เสียงต่อการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์

ส่วนใหญ่ผู้ที่หายจากโรคจะไม่เกิดผื่นอีสุกอีใสซ้ำ แต่ร้อยละ 10-20 ของผู้ที่เคยรับเชื้อ เมื่ออายุมากกว่า 65 ปี จะเกิดงูสวัด ซึ่งเกิดจากไวรัสหลบไปซ่อนตัวที่ปมประสาท และกลับมาติดเชื้อซ้ำที่ผิวหนังตามแนวเส้นประสาท เกิดตุ่มน้ำพองใสตามแนวเส้นประสาทและปวดเส้นประสาทนาน 2-4 สัปดาห์ ซ้ำร้าย 1 ใน 5 ราย ยังมีอาการปวดเส้นประสาทอยู่นานหลายเดือน หลังจากรอยโรคที่ผิวหนังหายไปแล้ว





การติดต่อ



โรคอีสุกอีใสติดต่อได้ง่ายมาก ผู้ป่วยเริ่มแพร่เชื้อตั้งแต่ช่วงที่มีอาการคล้ายหวัด ประมาณ 1-2 วันก่อนเกิดผื่น จึงไม่เป็นที่สังเกตุ และมีไวรัสในตุ่มน้ำใสจนถึงระยะก่อนแผลตกสะเก็ดการติดต่อส่วนใหญ่ โดยสูดหายใจหรือใช้มือเปื้อนละอองน้ำมูกน้ำลายของผู้ติดเชื้อ ขยี้ตา แคะจมูกหรือหยิบอาหารใส่ปาก ส่วนการติดเชื้อโดยสัมผัสไวรัสในตุ่มน้ำใส เกิดน้อยกว่า





วัคซีนป้องกันโรคอีสุกอีใส



เริ่มใช้ครั้งแรกตั้งแต่ปี พ.ศ. 2523 ที่ประเทศญี่ปุ่น เป็นวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ ที่แยกไวรัสได้จากผู้ป่วยเด็กที่ประเทศญี่ปุ่น และทำให้อ่อนฤทธิ์โดยเลี้ยงในเซลล์เพาะเลี้ยงเป็นเวลานาน วัคซีนที่มีขายในประเทศไทยได้แก่ Varilrix®, Okavax® และ Varicella vaccine-GCC® ราคาประมาณโด๊สละ 1000 บาท มีทั้งรูปผงแห้งที่ต้องผสมกับตัวทำละลายก่อนฉีด หรือรูปยาน้ำ บรรจุในขวดแก้ว (vial) สำหรับ 1 โด๊ส ความแรง ไม่น้อยกว่า 1000 pfu/ 0.5 ml (1โด๊ส)




ขนาดและการบริหารวัคซีน



กำหนดให้รับวัคซีน 2 ครั้ง โดยฉีดเข้าใต้หนัง เริ่มรับวัคซีนครั้งแรกได้ตั้งแต่อายุ 1 ปีสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทยแนะนำให้รับวัคซีนเข็มแรกเมื่ออายุ 12 – 18 เดือน และเข็มที่สองเมื่ออายุ 4-6 ปี ซึ่งเป็นช่วงอายุที่พบติดเชื้อได้บ่อยที่สุด แต่หากมีความจำเป็นเร่งด่วน เช่น เกิดการระบาด หรือเพิ่งรับเชื้อ ให้รับวัคซีนเข็มที่ 2 ทันทีแต่ต้องห่างจากเข็มแรกอย่างน้อย 3 เดือน

การรับวัคซีนสำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 13 ปี ที่ยังไม่เคยมีเป็นโรคอีสุกอีใส ให้รับ 2 เข็มห่างกันอย่างน้อย 3 เดือน สำหรับอายุ 13 ปีขึ้นไปและผู้ใหญ่ รับวัคซีน 2 เข็มห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน

ปัจจุบันมีวัคซีนรวมป้องกันโรคหัด คางทูม หัดเยอรมัน และ อีสุกอีใส (MMRV) สำหรับเด็กอายุ 1-12 ปี จำหน่ายในประเทศสหรัฐอเมริกาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2548 วัคซีนประสิทธิภาพดีพอพอกับวัคซีนเดี่ยว แต่พบมีไข้สูงและชักเนื่องจากไข้ ในเด็กอายุ 1-2 ขวบ หลังรับวัคซีนรวม MMRV บ่อยกว่าวัคซีนเดี่ยว จึงแนะนำให้รับเข็มแรกเป็นวัคซีนเดี่ยว และรับเข็มที่สองเป็นวัคซีนรวมเมื่ออายุ 4-6 ปี





ใครควรได้รับวัคซีน



แม้ความชุกชุมโรคสูง แต่วัคซีนยังมีราคาแพง จึงยังไม่อยู่ในแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของไทยทุกคนที่ยังไม่เคยเป็นอีสุกอีใสและมีฐานะที่จะจ่ายได้ โดยเฉพาะถ้าในบ้านมีคนท้อง หรือผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง ควรรับวัคซีน

ในรายที่จำไม่ได้ว่าเคยเป็นอีสุกอีใสหรือไม่ หรือเคยมีอาการเล็กน้อยและไม่แน่ใจว่าใช่โรคอีสุกอีใสหรือไม่ ทั้งนี้อาจตรวจแอนติบอดีที่จำเพาะก่อน ค่าใช้จ่ายหลายร้อยบาท หากยังไม่มีภูมิคุ้มกันจึงรับวัคซีน แต่หากจะรับวัคซีนโดยไม่ตรวจภูมิคุ้มกัน ก็ทำได้ เพราะการรับวัคซีนขณะที่มีภูมิคุ้มกันอยู่แล้วไม่มีอันตรายใดใด

1. เด็กติดเชื้อเอชไอวีที่ยังไม่เคยเป็นอีสุกอีใส ต้องมีระดับ CD4 อย่างน้อยร้อยละ 15 จึงรับวัคซีนได้ กำหนดให้รับ 2 เข็ม ห่างกันอย่างน้อย 3 เดือน สำหรับทุกอายุ

2. ผู้ที่ได้รับเชื้อไม่เกิน 3-5 วัน หากยังไม่เคยเป็นอีสุกอีใส ควรรับวัคซีนทันที














ประสิทธิภาพ



เดิมเคยกำหนดให้เด็กอายุต่ำกว่า 13 ปี รับวัคซีนเพียง 1 เข็ม แต่มีรายงานเกิดโรคในกลุ่มเด็กที่รับวัคซีน ปี 2007 ACIP จึงกำหนดให้รับวัคซีน 2 เข็มสำหรับทุกอายุ วัคซีน 1 เข็มป้องกันโรคได้เพียงร้อยละ 85.7 วัคซีน 2 เข็มป้องกันโรคได้สูงถึงร้อยละ 99.6 และคาดว่าภูมิคุ้มกันอยู่ได้นานตลอดชีวิต ดังนั้นผู้ที่เคยได้รับวัคซีนมาแล้ว 1 เข็มเมื่อวัคซีนนี้เพิ่งเข้าสู่ตลาดใหม่ ๆควรรับอีกหนึ่งเข็มทันที โดยที่ไม่จำเป็นต้องตรวจว่ามีภูมิคุ้มกันหรือไม่เพราะการรับวัคซีนขณะที่มีภูมิคุ้มกันอยู่แล้วไม่มีอันตรายใดใด

นอกจากนี้หากได้รับวัคซีนภายหลังสัมผัสโรค 3-5 วัน ยังป้องกันการเกิดโรคหรือลดความรุนแรงได้ โดยถ้าได้รับวัคซีนภายใน 3 วัน ป้องกันได้ร้อยละ 90





ผลข้างเคียง



ที่พบบ่อยโดยเฉพาะในวัยรุ่นและผู่ใหญ่ประมาณร้อยละ 20-30 มีอาการปวด บวมแดงบริเวณที่ฉีด ร้อยละ 10 ของผู้รับวัคซีน เกิดไข้ต่ำ ๆ มีส่วนน้อยประมาณร้อยละ 1-4 มีผื่นขึ้นเพียง 2-5 ตุ่ม และเป็นเพียงตุ่มแดง แต่อาจแพร่ไวรัสจากวัคซีนได้แม้โอกาสน้อยมาก ในระยะที่มีผื่น จึงควรอยู่แต่ในบ้าน ไม่คลุกคลีกับท้องและผู้ป่วยที่ระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง




ข้อห้ามใช้



1. ไวรัสในวัคซีนเลี้ยงในเซลล์เพาะเลี้ยง ซึ่งอาจมียาปฏิชีวนะที่ใส่ในอาหารเลี้ยงเซลล์ปนเปื้อนมาได้ เช่น นีโอมัยซิน ใน Varilrix® และอิริโทรมัยซิน กับคาน่ามัยซิน ใน Okavax® และมีเจลาติน ในสูตรตำรับ ผู้ที่มีประวัติแพ้สารดังกล่าว หรือเมื่อรับวัคซีนเข็มแรกแล้ว มีอาการแพ้อย่างรุนแรง งดรับวัคซีน

2. หญิงตั้งครรภ์

3. ผู้ที่ระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น คนไข้โรคเอดส์ที่ระดับ CD4 น้อยกว่าร้อยละ 15 คนไข้มะเร็งเม็ดเลือดขาวระยะโรครุนแรง คนไข้ที่รับยากดภูมิคุ้มกันเป็นเวลานานเกิน 2 สัปดาห์ คนไข้โรคมะเร็งที่อยู่ในระหว่างรับยาเคมีบำบัด





ข้อควรระวัง



1. ผู้ที่ได้รับพลาสมา อิมมูโนโกลบูลิน หรือผลิตภัณฑ์เลือดไม่นาน (3 -11 เดือน) ขึ้นกับชนิดและขนาดที่ได้รับเพราะจะลดประสิทธิภาพของวัคซีน

2. หญิงที่มีสามี แนะนำให้คุมกำเนิด 1 เดือนหลังรับวัคซีนแต่ละครั้ง แต่หากเกิดตั้งครรภ์ไม่ต้องทำแท้ง

3. หากป่วยต้องนอนโรงพยาบาล หรือมีไข้สูงควรเลื่อนการรับวัคซีน





ความเหมาะสมในการรับวัคซีน




แม้วัคซีนจะมีราคาค่อนข้างแพง แต่ค่อนข้างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสูง ป้องกันโรคได้นาน อาจจะตลอดชีวิต และยังช่วยป้องกันการเกิดงูสวัดได้ด้วย หากท่านสามารถจ่ายได้ ก็ควรพาลูกไปฉีดวัคซีนตั้งแต่อายุครบขวบ เพราะเป็นโรคที่มีชุกชุมในประเทศไทย การติดเชื้อตามธรรมชาติในวัยเด็ก แม้อาการไม่รุนแรง แต่ก็ต้องขาดเรียนอย่างน้อย 1 สัปดาห์ รวมทั้งพ่อแม่ผู้ปกครองเองก็ต้องลางานมาดูแลลูก หากโชคร้ายได้รับเชื้อตอนโต มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอาการรุนแรงจนต้องนอนโรงพยาบาล












บรรณานุกรม:




1. ตารางการให้วัคซีนในเด็กไทยปกติ ปี 2553แนะนำโดยสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2553 ที่มา : http://www.pidst.net/knowledge_detail.php?id=260

2. Center for Diseases Control and Prevention. Prevention of Varicella: Recommendation of Advisory committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2007;56(RR04):1-40.

3. Center for Diseases Control and Prevention. Use of Combination Measles, Mumps, Rubella, and Varicella Vaccine:Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. (ACIP). MMWR 2010;59(RR-3):1-16.









































 

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น